甲方：

乙方：

甲、乙雙方因履行200 年 月 日簽訂的《 合同》(或……協(xié)議書)而發(fā)生爭議。現(xiàn)雙方經(jīng)過協(xié)商一致，同意將爭議提交惠州商事調(diào)解中心按該中心現(xiàn)行有效的調(diào)解規(guī)則進行調(diào)解。

雙方一致(可選擇)：

1、選定 先生/女士擔(dān)任調(diào)解員。

2、委托調(diào)解中心代為指定調(diào)解員。

并同時確認(rèn)如下事項(可選擇)：

1、經(jīng)調(diào)解達(dá)成和解協(xié)議后，雙方同意將和解協(xié)議提交惠州仲裁委員會制作成仲裁裁決書，賦予其可強制執(zhí)行的法律效力。

2、經(jīng)調(diào)解未能達(dá)成和解協(xié)議的，雙方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決，以及時有效地解決爭議。

甲方(蓋章)： 乙方(蓋章)：

代表(簽字)： 代表(簽字)：

二00 年 月 日

調(diào)解確認(rèn)函(格式)

(適用于雙方?jīng)]有調(diào)解協(xié)議的情況)

惠州商事調(diào)解中心：

我方已收到貴中心送來的申請人 就其因履行與我方于 年 月 日簽訂的 合同(或……協(xié)議書)而發(fā)生的爭議向貴中心申請調(diào)解的材料。為此，我方確認(rèn)：

一、我方同意將爭議提交貴中心調(diào)解解決。

二、我方不同意將爭議提交貴中心調(diào)解解決。

現(xiàn)我方：

1、選定 先生/女士擔(dān)任調(diào)解員。

2、委托調(diào)解中心代為指定調(diào)解員。

并同時確認(rèn)如下事項：(可選1項，也可選擇2項)：

1、經(jīng)調(diào)解達(dá)成和解協(xié)議后，我方同意將和解協(xié)議提交惠州仲裁委員會制作成仲裁裁決書，賦予其可強制執(zhí)行的法律效力。

2、經(jīng)調(diào)解未能達(dá)成和解協(xié)議的，我方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決。

被申請人(蓋章)：

法定代表人(簽字)：

二OO 年 月 日

調(diào)解確認(rèn)函(格式)

(適用于雙方?jīng)]有調(diào)解協(xié)議的情況)

惠州商事調(diào)解中心：

我方已收到貴中心送來的被申請人 同意就雙方履行 年 月 日簽訂的 合同(或……協(xié)議書)而發(fā)生起的爭議提交貴中心調(diào)解的《調(diào)解確認(rèn)函》。現(xiàn)我方：

1、選定 先生/女士擔(dān)任調(diào)解員。

2、委托調(diào)解中心代為指定調(diào)解員。

并同時確認(rèn)如下事項：(可選1項，也可選擇2項)：

1、經(jīng)調(diào)解達(dá)成和解協(xié)議后，我方同意將和解協(xié)議提交惠州仲裁委員會制作成仲裁裁決書，賦予其可強制執(zhí)行的法律效力。

2、經(jīng)調(diào)解未能達(dá)成和解協(xié)議的，我方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決。

申請人(蓋章)：

法定代表人(簽字)：

年 月 日